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Asimmetrie informative e ruolo dello stato nel settore sanitario

Introduzione

Il presente lavoro si preoccupa di analizzare le problematiche legate alla mancanza di informazione, incentrando l’attenzione sul mercato delle assicurazioni sanitarie, la cui inefficienza può determinare fallimenti di mercato e spesso anche costi in vite umane, per poi in seguito analizzare il settore della previdenza e dell’assistenza. In tal modo sarà possibile rivelare tutte le problematiche che l’asimmetria  informativa porta con sé, proponendo infine, adeguate soluzioni.

Esistono in particolare due aspetti dell’asimmetria informativa che occorre prendere in considerazione: la selezione avversa e l’azzardo morale, aspetti che si presentano ripetutamente nei mercati delle assicurazioni.

Selezione avversa o opportunismo ex ante

Pensiamo ad una generica situazione in cui un principale debba impiegare un agente per svolgere un compito. Ovviamente il principale vorrebbe assumere il migliore, ma spesso gli agenti che accettano sono quelli di qualità inferiore rispetto a coloro che rifiutano, ciò è dovuto alla selezione avversa. Emblematico è l’esempio di Akerlof sul mercato della auto usate (market for lemons). Si tratta di un fenomeno molto rilevante nell’ambito assicurativo e spesso, elimina la possibilità di stipulare contratti vantaggiosi per entrambe le parti. Vediamo in cosa consiste.

Generalmente la compagnia di assicurazione deve imporre dei premi che le permettano di eguagliare le richieste di indennizzo, queste ultime tuttavia non sono identiche per ogni assicurato. Pensiamo alla semplice RCA. La probabilità di rimanere coinvolti in un incidente è molto variabile da un automobilista ad un altro. Il problema deriva dal fatto che l’assicuratore non riesce a discriminare perfettamente i propri clienti in base al rischio, non può imporre premi perfettamente differenziati, in generale quindi, i premi sono conseguenza del livello medio di rischio nel settore di riferimento. I conducenti che sanno di essere più a rischio rispetto alla media troveranno conveniente stipulare l’assicurazione. D’altra parte, il premio non soddisfa quelle categorie a basso rischio, le quali sono spinte ad “autoassicurarsi”. Se ciò effettivamente si verifica, allora, il livello di rischio medio si alza, poiché rimangono sul mercato solo gli automobilisti più spericolati, determinando un aumento del costo dell’assicurazione e spingendo ulteriormente altri clienti ad affidarsi alla sorte. Se tale processo perdura, la selezione avversa lascia assicurati solo i clienti “peggiori” impedendo la stipulazione di polizze per molti automobilisti attenti. In altri casi le conseguenze possono essere peggiori.

Pensiamo al su citato esempio di Akerlof, di un mercato delle auto usate in cui possono esistere auto in ottime condizioni, ma anche “bidoni” di pessima qualità (lemons) il problema deriva dal fatto che i venditori conoscono perfettamente la qualità della loro auto, ma al contrario i compratori no. Questo porta gli acquirenti a chiedersi: “cosa mi assicura che l’auto che sto per comprare non sia un bidone?”. L’equilibrio sul mercato delle auto usate, in presenza di asimmetrie informative, viene raggiunto in corrispondenza di un prezzo pari a 0 e di domanda e offerta nulla. La selezione avversa può distruggere, quindi, interi mercati.  Ma gli effetti di questa problematica non finiscono qui.

La selezione avversa ci permette di spiegare altri fenomeni, dalla semplice questione del perché gli uomini spesso pagano un’assicurazione auto più elevata delle donne, a casi più complessi che riguardano la disoccupazione dei gruppi minoritari ai quali, per discriminazione statistica, possono essere attribuite solo determinate categorie lavorative. Il fenomeno viene descritto nuovamente da Akerlof in “the market for lemons quality uncertainty and the market mechanism”, in cui l’autore afferma che i datori di lavoro potrebbero rifiutare di assumere membri di gruppi minoritari soprattutto nelle cariche più alte, non per irrazionalità o pregiudizio, ma a causa della mancanza di informazione. Citando Stigler “in a regime of ignorance Enrico Fermi would have been a gardener, von Neumann a checkout cleck at a drugstore.

Vedremo in seguito una possibile soluzione a tale questione.

Concludendo in modo più rigoroso, secondo il modello di Rothschild-Stiglitz, in presenza di individui con rischi eterogenei e informazione incompleta non può esistere un unico contratto per tutta la popolazione (pooling) che garantisca il pareggio di bilancio per gli assicuratori e copertura completa per gli assicurati, di conseguenza potrebbe insorgere un equilibrio di “separating” che offre copertura completa solo per i soggetti con elevato rischio e lascia scoperti i “basso rischio”.

Moral hazard o opportunismo ex post

Questo secondo aspetto del problema principale-agente si verifica, a differenza della selezione avversa, una volta che il contratto è stato firmato, o l’accordo raggiunto. Una volta assicurato, il conducente è meno propenso a lasciare l’auto nel garage, una volta ottenuto un reddito contro la disoccupazione probabilmente l’individuo sarà meno incentivato a trovare lavoro.

In tutti questi casi l’assicurato o in generale l’agente ha un maggior incentivo ad esporsi a un rischio maggiore rispetto a quanto non farebbe altrimenti, semplicemente perché il rischio è sostenuto da altri (compagnia di assicurazione).

Possiamo considerare le conseguenze di un simile comportamento anche graficamente. Indichiamo sull’asse delle ascisse la quantità di assicurazione domandata e sull’asse delle ordinate il prezzo. La domanda di assicurazione è inclinata negativamente (Dom.Ass)

Come possiamo immaginare l’assicurato, una volta stipulato il contratto sarà incentivato ad incrementare la domanda di assicurazione (si assumerà maggiore rischio), muovendosi lungo la propria curva di domanda (Dom.Ass) verso destra fino a q2 proprio perché il prezzo dopo q1 sarà sempre pari 0. In tali circostanze la perdita per l’assicuratore può risultare pari all’area q1 q2 s K.

Per evitare le conseguenze dell’azzardo morale ragionevolmente la compagnia imporrà un prezzo più elevato, ad esempio fino a P’, escludendo conseguentemente dal mercato clienti “prudenti o leali” che non assumono tale comportamento opportunistico (riducendo la domanda fino a q3).

L’equilibrio non risulta più Pareto ottimale, semplicemente perché la compagnia per evitare questo tipo di comportamento offre una copertura parziale dal rischio.

Fornitura di servizi sanitari

La sanità non è un singolo bene, quanto piuttosto un paniere che comprende cure mediche di base, fornitura di strutture e farmaci, servizi specialistici e cure mediche di lungo periodo per i soggetti più bisognosi. A questo settore sono spesso legate diverse cause di fallimento del marcato pensiamo alle esternalità positive o negative. Ad esempio, una epidemia può essere controllata da un adeguato sistema sanitario generando esternalità positive per il resto della collettività o viceversa può generare ingenti danni se viene non controllata. In questa sezione ci concentreremo sul problema delle asimmetrie informative legate al sistema sanitario privato e quindi al mercato delle assicurazioni sanitarie, per poi mostrare la necessita di una qualche forma di fornitura pubblica atta a risolverlo.

Ipotizziamo di trovarci in un sistema sanitario totalmente privato esattamente come nel caso di una RCA, anche il mercato delle assicurazioni sanitarie è colpito dalla selezione avversa e dall’ azzardo morale (ma qui possono esserci molte vite in gioco). Vediamo in che modo. Nel mercato sanitario privato operano ed interagiscono tra loro tre diverse categorie di agenti economici: i consumatori di prestazioni mediche, le compagnie di assicurazione e il personale medico. Noi consumatori cerchiamo di coprirci contro il rischio di perdere la “salute” ma vi è incertezza su quale sia la probabilità di perderla e in che ammontare.

Pacificamente l’età avanzata o i precedenti di cattiva salute attirano altre necessarie cure mediche. Tali soggetti costituiscono una classe di individui a cui le compagnie dovrebbero (e così accade) far pagare un premio più elevato poiché i costi per le possibili cure mediche risultano maggiori. Se l’impresa discrimina i prezzi perfettamente tra le varie categorie può autosostenersi prevedendo prezzi maggiori per i clienti più rischiosi. Ma questo non accade perfettamente, per questo occorrono due considerazioni. Se la compagnia offre l’assicurazione ad un prezzo medio (di settore) perché non ha la possibilità di raccogliere informazioni precise su tutti gli individui o perché è troppo costoso farlo, i clienti più esposti al rischio saranno disposti a pagare tale prezzo, gli altri meno esposti preferiranno “autoassicurarsi”, se il processo continua ritorniamo al caso del “market for lemons” di Akerlof. In secondo luogo, anche qualora le imprese abbiano perfetta informazione sui rischi sanitari di tutti i clienti, prevedendo alti premi per alti rischi, nessuno ci assicura che i soggetti ad elevato rischio (pensiamo agli anziani e ai malati cronici) abbiano la disponibilità economica di pagare somme così elevate (Smith) rimanendo scoperti. Analizziamo con più attenzione che cosa succede in questi mercati per l’assicurazione sanitaria.

Come affermato da Black e Rohtstein, il risultato delle asimmetrie informative in un mercato sanitario regolato privatamente è un livello di copertura assicurativa inadeguata che lascia numerosi individui scoperti e con il pericolo di bancarotta al verificarsi dell’evento dannoso. La situazione risulta ancora più evidente per l’assicurazione sanitaria nelle le cosiddette cure a lungo termine (ci riferiamo soprattutto a quelle per i soggetti più anziani o con malattie pregresse) i cui mercati sono complessi, difficili da capire e sottodimensionati. Esemplare in tale ambito è il lavoro di Brown e Finkelstein in cui in sostanza apportano nuove evidenze a dimostrazione della limitatezza di coperture sanitarie di lungo termine.

Soluzioni

Generalmente la segnalazione, la cernita e la costruzione di contratti sempre più complessi vengono considerate soluzioni capaci di eliminare le problematiche legate alle asimmetrie informative e risolvere la derivante inefficienza di mercato. La presenza di segnali, ad esempio, può rivelare una qualità non direttamente osservabile. Un segnale molto forte è il livello di istruzione. Se solo le persone con una certa capacità e qualità raggiungono buoni risultati negli studi, allora il principale, il datore di lavoro può basarsi proprio su tale segnale. L’istruzione può essere una soluzione al problema dei gruppi minoritari dovuto alla discriminazione statistica nel mercato del lavoro. Ma la segnalazione può essere estremante costosa in alcune situazioni e tali costi potrebbero generare comunque un qualche tipo di inefficienza. La segnalazione non deve essere confusa con la cernita, situazione in cui la parte non informata offre alla parte informata una serie di opzioni, dove la scelta diventa il segnale informativo. La cernita prevale soprattutto nei casi in cui la parte non informata fornisce un servizio alla parte informata, come nel caso delle assicurazioni.

Un’altra soluzione può essere la stipulazione di contratti ad hoc ricchi di clausole, con l’unico scopo di rivelare caratteristiche inosservate negli individui. Un contratto di questo tipo eliminerebbe il problema dell’azzardo morale. Anche questa soluzione non è perfetta, il calcolo su quale sia il contratto ottimo e la specificazione delle clausole può diventare un’operazione molto complessa e dispendiosa. In alcuni casi può addirittura risultare impossibile prevedere tutte le possibili clausole da inserire.

Se Pensiamo al mercato dell’assicurazione sanitaria per un istante è evidente che le soluzioni sopracitate non possono essere applicate. Ad esempio, per la segnalazione, quandanche fosse possibile conoscere tutte le informazioni su un individuo, come ad esempio la possibilità che possa ammalarsi e il costo delle cure necessarie, attribuendone prezzi elevati per cure dispendiose, non tutti potranno permettersi di pagare cifre troppo elevate. E inoltre rimane comunque il problema dei costi di transazione che renderebbero la ricerca di informazioni poco conveniente. Dobbiamo ragionare quindi su una soluzione alternativa. La fornitura pubblica di tale bene appare una soluzione adeguata. Vediamo perché.

L’ intervento pubblico permetterebbe un’allocazione più efficiente. Per prima cosa tale soluzione elimina il problema delle asimmetrie informative. Per quanto riguarda l’adverse selection, la presenza di assicurazione universale e obbligatoria permette a tutti gli individui di beneficiare della copertura sanitaria completa.

L’assicurazione pubblica obbligatoria generalmente impone un premio ai diversi consumatori indipendentemente dalla loro classe di rischio, risolvendo la problematica degli elevati prezzi e del basso grado di copertura.

Per quanto riguarda l’azzardo morale, questo aspetto viene considerato una delle argomentazioni apportate contro l’intervento pubblico per la fornitura di assicurazione sanitaria. Effettivamente se ad un individuo venisse assicurata copertura sanitaria ad un prezzo attuarialmente equo non modificabile, potrebbe essere portato a incrementare la propria domanda di “sanità” rispetto a quanto non farebbe altrimenti.

Tuttavia, questo problema tende a non verificarsi in ambito sanitario, soprattutto se pensiamo alle cure di lungo periodo per gli anziani (Cohen e al. 2018). In effetti, chi di noi presterebbe meno attenzione alla propria salute solo perché possiede una assicurazione sanitaria completa?

Inoltre, le strutture pubbliche godono di un importante vantaggio di costo rispetto a quelle private: le assicurazioni pubbliche offrono contratti standardizzati e quindi risparmiano notevolmente sui costi di gestione delle polizze. La gestione amministrativa di queste ultime è infatti caratterizzata da notevoli economie di scala. È stato calcolato che, in media, dal 20 al 40% del premio delle polizze sanitarie private serve a coprire i costi amministrativi (Evans et al., 1989; Fuchs and Hahan, 1990; Taylor, 1987).

Non prenderò in considerazione tutti gli effetti positivi per riduzione delle esternalità che richiederebbero un lavoro a sé stante.

Se non vogliamo fermarci a considerazioni puramente legate all’efficienza, dobbiamo anche annoverare gli effetti redistributivi della sanità, è possibile aumentare il livello di redistribuzione se il governo tassa i redditi da lavoro e al tempo stesso fornisce copertura sanitaria. La condizione necessaria affinché copertura sanitaria e tassazione dei redditi siano strumenti complementari è che il rischio di malattia e la produttività degli individui siano negativamente correlati. Ovvero, gli individui più poveri devono essere coloro i quali, in media, si ammalano più spesso e quindi ricorrono maggiormente alle cure mediche (Barigozzi).

Infine, la salute deve essere considerata come un diritto individuale primario, il cui soddisfacimento non può essere legato al mercato, deve essere un diritto di tutti a prescindere dalle capacità di spesa. Ad oggi lo Stato è l’unica istituzione in grado di garantirlo.

(A cura di Vito de Sandi)

Bibliografia

Akerlof G.A. The market for lemons: quality uncertaity and the market mechanism. Quarterly journal of economics, 488-500

Akerlof G.A. ; Shiller R.J. (2016). Ci prendono per fessi 123-133.

Black S.E. ; Rothstein J.(2019).An Expanded View of Government’s Role in Providing Social Insurance and

Investing in Children.

Brown, J. R., & Finkelstein, A. (2007). Why is the market for long-term care insurance so small?. Journal of Public Economics, 91(10), 1967-1991.

Chetty, R. (2008). Moral hazard versus liquidity and optimal unemployment insurance. Journal of Political Economy, 116(2), 173-234.


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